• 
• 

第13回総会・研究大会 事前参加申込フォーム

誤りがございますとご連絡致しかねます。

お名前
フリガナ
会員番号
所属名
ご送付先	自宅 会社
ご送付先郵便番号postcode	郵便番号を調べる
ご送付先ご住所	都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地
電話番号
FAX番号
メールアドレス
確認のためもう一度
総会・大会参加	【選択して下さい】 会員：7,000 円 非会員：8,000 円 学生・院生：3,000 円
懇親会参加	【選択して下さい】 一般：5,000円 学生・院生：3,000円 不参加
昼食(弁当・お茶)	10/12(日)1,000 円 必要 不要
ワークショップ詳細	【会員種別を選択して下さい】 大会参加申込者 会員・非会員（無料） 単発参加：非会員（一般）3,000円 単発参加：非会員（学生・院生）2,000円 不参加 ※参加する方は下記もご記入ください。 【第一希望のワークショップを選択して下さい】 第1部会 第2部会 第3部会 第4部会 第5部会 【第二希望のワークショップを選択して下さい】 第1部会 第2部会 第3部会 第4部会 第5部会
研究発表(口頭発表)	【選択して下さい】 会員：無料 一般・内地留学生：5,000 円(一人 1発表ごと) 学生・院生：3,000 円(一人 1発表ごと) 発表なし ※一般・内地留学生、学生・院生の方は人数もご記入ください。 人
ポスター発表	【選択して下さい】 会員：無料 一般・内地留学生：3,000 円(一人 1発表ごと) 学生・院生：1,500円(一人 1発表ごと) 発表なし ※一般・内地留学生、学生・院生の方は人数もご記入ください。 人
研究大会発表論文集	【選択して下さい】 追加購入 要 不要 ※参加申込みをされた方は，会員，非会員にかかわらず、 　1冊は無料で事前に郵送します。 ※追加購入を希望する方は，1冊1,000円で販売しますので、 　追加購入する冊数もご記入ください。 　 冊
宿泊申込	【選択して下さい】 10月11日 10月12日 10月11日、10月12日　両日 宿泊不要 ※宿泊ご希望の方は下記もご入力ください。 【第一希望のホテルを選択して下さい】 A（禁煙）ホテルイタリア軒 A（喫煙）ホテルイタリア軒 B（禁煙）万代シルバーホテル B（喫煙）万代シルバーホテル C（禁煙）新潟東急イン C（喫煙）新潟東急イン D（禁煙）ホテルサンルート新潟 D（喫煙）ホテルサンルート新潟 E（禁煙）新潟第一ホテル E（喫煙）新潟第一ホテル F（禁煙）新潟東映ホテル F（喫煙）新潟東映ホテル G（禁煙）コートホテル新潟 G（喫煙）コートホテル新潟 【第二希望のホテルを選択して下さい】 A（禁煙）ホテルイタリア軒 A（喫煙）ホテルイタリア軒 B（禁煙）万代シルバーホテル B（喫煙）万代シルバーホテル C（禁煙）新潟東急イン C（喫煙）新潟東急イン D（禁煙）ホテルサンルート新潟 D（喫煙）ホテルサンルート新潟 E（禁煙）新潟第一ホテル E（喫煙）新潟第一ホテル F（禁煙）新潟東映ホテル F（喫煙）新潟東映ホテル G（禁煙）コートホテル新潟 G（喫煙）コートホテル新潟
通信欄
送信確認sending confirm	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

Copyright（C）2010　The Japan Peer Support Association